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2018/03/07

刘宝华第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科,全军便秘诊治中心

400042 重庆

 

我国从2007年以后,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,外科学分会结直肠肛门外科学组先后发表了“便秘诊治指南”[1-3],对于规范便秘的诊断和治疗起到了指导作用。但是,在内科和外科便秘诊治指南中便秘分型不一致[1,3],在便秘病人的外科治疗中,还有许多问题值得大家关注。
 
        一、统一便秘的分型

“便秘外科诊治指南”将便秘分为三型:慢传输型、出口梗阻型、混合型便秘[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定“中国慢性便秘的诊治指南(2013,武汉)将便秘分为四型:慢传输、排便障碍、混合、正常传输型便秘。并认为排便障碍型便秘:既功能性排便障碍,既往称之为出口梗阻型便秘[3]。现在被国内外学者认可的便秘诊治标准罗马III,对便秘也进行了分型。《罗马III:功能性胃肠病》一书将便秘分为功能性便秘和功能性排便障碍。功能性便秘分为结肠慢传输型或出口梗阻型;功能性排便障碍指的是“以试图排便时盆底肌肉矛盾收缩或不能充分松弛(不协调性排便),或排便推进力不足为特征”[4,5]。该书阐述功能性便秘的病因,包括药物、全身性疾病、结肠神经丛的神经病变、先天性巨结肠、直肠内脱垂、直肠孤立性溃疡、直肠膨出伴粪便潴留在这些疾病中前4种疾病引起的便秘为慢传输型便秘病因,后3种疾病为出口梗阻型便秘病因。

因此,为了便秘的诊断和治疗,应该统一便秘的分型。应依据《罗马III:功能性胃肠病》一书的分型为标准,将便秘分为:结肠慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和功能性排便障碍型便秘。我国便秘的分型还需要内外科一起讨论统一。

二、慢传输型betway必威官网手机版|必威体育西汉姆|betway必威中文版

1.排除结直肠肿瘤引起便秘在便秘的诊断中,首先应该排除结直肠肿瘤引起便秘。我遇到1例结肠肿瘤导致的便秘病人,曾以便秘治疗达半年之久。既耽误了病人的治疗,又容易引起医疗纠纷。

2.完善各种检查在便秘的诊断中最佳的诊断方法就是进行全面检查,检查方法包括多次结肠传输试验、排粪造影、betway必威官网手机版测压和betway必威官网手机版肌电图测定、球囊逼出试验和钡灌肠检查。结肠传输试验受多种因素的影响,包括环境、饮食、药物等因素。该检查最好在病人排便后进行,如果服用了泻剂,要观察几天后再行检查,以排除药物的影响。只有多次结肠传输试验检查才能有准确的结果。排粪造影可以明确出口梗阻型便秘的类型,便于治疗。betway必威官网手机版测压和betway必威官网手机版肌电图测定,可以了解有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠。钡灌肠检查了解有无结直肠肿瘤和先天性巨结肠。球囊逼出试验了解有无直肠无力。《罗马III:功能性胃肠病》一书要求:功能性便秘手术适应于严重结肠无力症,且小肠动力和肛门直肠功能正常的患者[4]。我曾遇到一例结肠慢传输型便秘病人,行全结肠切除、回肠直肠吻合术后仍然需要灌肠解便,作球囊逼出试验证实病人存在直肠无力。

3.严格掌握手术指证[6]手术前除了经过多次结肠传输试验诊断是慢传输型便秘外,还要了解病人有无精神症状,以及是否接受手术后疗效欠佳的结果和手术并发症。有严重精神症状者往往不正面回答上述问题,只说我相信你们。严重精神症状者需要先作精神治疗,或者先行回肠造口。回肠造口后解除病人排便困难症状,精神症状也能够改善。虽然我们有先行回肠造口,再行全结肠切除术的病例,但例数有限,疗效有待进一步观察,这种处理方式,病人需要二次手术。

4.重视手术并发症和术后的治疗  2013年,我们5家医院随访了全结肠切除回直肠吻合术40例,次全结肠切除盲直肠吻合术32例,随访时间:全结肠切除回直肠吻合术40例平均63.9月(11~263);次全结肠切除盲直肠吻合术32例平均33.2月(6~113)。术后3个月手术的满意率为87.5%,1年为90.0%。手术后不满意者多为出现了手术后并发症的病人。另外,进行了营养状况和健康状况的评价的结果表明,尽管手术改善了便秘症状,但对患者的生活有一定影响。因此,应尽量减少慢传输型便秘患者手术的并发症,其次进行术后定期随访,除关心病人外,同时进行术后的治疗指导[7]

三、直肠内脱垂的外科治疗中应关注的问题

1.严格掌握手术适应证目前,对于直肠内脱垂的外科治疗,国内报外道较多,特别是国外报道了经肛吻合器直肠粘膜环切术procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)和经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection, STARR以后,国内已广泛应用。要注意的是无论采用何种手术治疗直肠内脱垂,都应严格掌握手术适应症[8]。首先要经过系统的非手术治疗,其次行盆腔四重造影和结肠传输试验,了解是否合并其他类型的出口梗阻型便秘和慢传输型便秘。

2.选择合适手术方式直肠内脱垂的手术方法包括经肛手术和经腹直肠悬吊术。首选经肛手术,该手术方法简单易行,创伤小,病人容易接受。我们采用经腹功能性直肠悬吊术时,排粪造影显示重度的直肠内脱垂或直肠双重脱垂。直肠悬吊术时,应采用单侧直肠悬吊,保留直肠有一定活动度,防止发生肠梗阻[9,10]。同时纠正盆底形态的异常,如行盆底抬高消除盆底疝,行子宫圆韧带缩短纠正子宫后倾[9,10]。国内有采用直肠双侧悬吊术,造成直肠狭窄导致的肠梗阻病例。如果采用腹腔镜经腹直肠悬吊术,可减少手术创伤的程度。

3.正确评价术后疗效尽管国内外文献报道经肛或经腹手术治疗直肠内脱垂有较好疗效,但术后仍有相当一部分患者的疗效欠佳,并且手术疗效随术后时间延长逐渐降低。欧洲STARR 协作组对2224 例患者术后随访1 年,结果与术前相比,出口梗阻型便秘评分(15.8 vs. 5.8P<0.001)、症状严重程度评分(15.1 vs. 3.6P<0.001),便秘症状均显著改善[11]Schwandner[12]采用STARR手术治疗379例梗阻性排便障碍,手术后612个月,症状严重程度评分、排便梗阻症状评分和生活质量PAC-QoL评分均非常显著低于术前(p<0.001)。尽管有大宗病例采用STARR手术治疗直肠内脱垂近期有较好疗效,但并无长期随访结果。国内李春穴等[10]报道了30 例直肠内脱垂采用经腹直肠功能性悬吊术,随访时间为6 个月至10 年,随访22 例,排便困难缓解率为77.8%,排便不尽感率为61.1%。结果表明手术治疗后有相当多(1/3以上)的病人仍然有便秘症状。

因此,对直肠内脱垂采用手术治疗时,应严格掌握手术适应症,术后应继续非手术治疗。

 

 

参考文献

1.      中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组. 便秘外科诊治指南(草案). 中华胃肠外科杂志,2008,11(4):391-393.

2.      中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘的诊治指南(2007,扬州). 中华消化杂志,2007,27(9):605-612.

3.      中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘的诊治指南(2013,武汉). 胃肠病杂志,2013,18(10):619-621.

4.      柯美云,方秀才主译. 罗马III功能性胃肠病. 科学出版社,第一版,2008P456-463.

5.      柯美云,方秀才主译. 罗马III功能性胃肠病. 科学出版社,第一版,2008P587-597.

6.      刘宝华,付涛. 慢传输型便秘外科治疗进展[J]. 第三军医大学学报,2013,35(21):2255-2258.

7.      刘宝华,魏东,杨向东,等. 不同术式对慢传输型便秘患者的疗效、营养和健康状况的影响[J]. 第三军医大学学报,2013,35(21):2265-2269.

8.      刘宝华. 慢性便秘手术治疗的适应症和注意事项[J]. 中华内科杂志,2015,54(7):4-7.

9.      刘宝华,方世文,张连阳,等. 直肠内脱垂手术疗效分析[J]. 中华普通外科杂志,2004,19(3):141-142.

10.  李春穴,刘高磊,童卫东,等. 直肠功能性悬吊术治疗直肠内脱垂30 例分析[J]. 中国实用外科杂志,2013,33(11):958-959.

11.  Jayne DG, Schwandner O, Stuto A, et al. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome: one-year results of the European STARR registry[J]. Dis Colon Rectum, 2009,52(7):1205-1214.

12.  Schwandner O, Fürst A. Assessing the safety, effectiveness, and quality of life after the STARR procedure for obstructed defecation: results of the German STARR registry[J]. Langenbecks Arch Surg, 2010,395(5):505-513.